龍醫(yī)生好，兒童時期查出乙肝大三陽，肝功能
2020-11-02 1979次

病情描述：

龍醫(yī)生好，兒童時期查出乙肝大三陽，肝功能異常，病毒復(fù)制，服用拉米呋定5年，期間e抗原轉(zhuǎn)陰，肝功能正常，病毒無復(fù)制(標(biāo)準(zhǔn)500)，后停用拉米呋定，停藥至今已有十余年，期間規(guī)律半年復(fù)查肝功能，彩超，病毒dna，肝彈性檢測等均正常，3月前進行高敏檢測(標(biāo)準(zhǔn)50)，病毒5.9*E+1，最近一次復(fù)查病毒6.59E+2，前幾次復(fù)查也如此，病毒在一次方和兩次方之間波動，無家族肝硬化肝癌史，是否需要抗病毒治療

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咨詢實錄

龍振晝副主任醫(yī)師

寧德市閩東醫(yī)院內(nèi)科

您好，我是龍醫(yī)生，感謝您的信任。

您的病史，我已經(jīng)基本上了解。您既往曾經(jīng)抗病毒治療，由大三陽轉(zhuǎn)為小三陽，也就是發(fā)生了e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換。可以說達到了既定的最基礎(chǔ)的目標(biāo)。目前病毒量在一次方和二次方之間波動，說明病毒開始重新復(fù)制。由于已經(jīng)停止了抗病毒治療，所以這應(yīng)該不是耐藥的問題，而是病毒變異的問題

病毒量會波動，也是正常現(xiàn)象，因為你的免疫還在。其實這是一場病毒和人體的免疫系統(tǒng)的拉鋸戰(zhàn)。如果肝功能還好，就不用管他。

不建議著急抗病毒治療。但要注意復(fù)查甲胎蛋白和B超。

謝謝您在百忙中的回復(fù)，看到您的科普視頻受益匪淺，我是慕名而來的，望您多多指教，我有些問題想請教您，如果這樣長期的病毒低水平復(fù)制即使轉(zhuǎn)氨酶正常是否仍然會引起隱匿性的肝損傷，從而使病情緩慢發(fā)展而不易被發(fā)現(xiàn)，遠期是否肝癌的風(fēng)險仍就較大？

病毒復(fù)制和肝損害沒有必然的建議，有些病毒復(fù)制，不伴有肝損害的，就像您，病毒不高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，其實目前暫時屬于健康的攜帶者而已。

肝癌的風(fēng)險和乙肝表面抗原、病毒量有關(guān)，越高風(fēng)險越大，你現(xiàn)在屬于低風(fēng)險人群

這是我最近檢查的結(jié)果，請您過目，謝謝

這些檢查認真看過，肝硬度不高，只有回聲粗，血小板正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，沒啥問題的。

病毒700多，問題不大

好的，不瞞您說，我的工作強度較大，有時候要熬夜勞累，而且我兒童時期就患病到現(xiàn)在了，很擔(dān)心遠期肝癌的發(fā)病，我自己胡亂讀了一些文獻，據(jù)說病毒低水平復(fù)制遠期肝癌的風(fēng)險還是較大，請問是這樣的嗎？如果我現(xiàn)在用口服藥把這點病毒長期抑制到監(jiān)測不出是否會降低風(fēng)險？這樣做是否有意義？謝謝

最后這張是乙肝表面抗原758，上個月查的病毒載量是6.55E+2

你說的也有一定道理，通過強效的抗病毒藥抗病毒治療，將病毒抑制在高靈敏度都檢測不到的水平。是預(yù)防肝病進一步發(fā)展的一種方法。

但是，具體情況要具體分析，您這種情況，是在抗病毒藥時候出現(xiàn)的結(jié)果，說明藥物和免疫系統(tǒng)都起了一定的作用。

現(xiàn)在這種病毒的復(fù)制，有可能誘發(fā)人體的免疫反應(yīng)，最終將病毒清除。

所以，不妨觀察一下。

當(dāng)然，有條件是可以在空口服抗病毒藥治療之后，打干擾素的，有30%的概率治愈

是的，所以我想向您請教，正如您所說的，我這點病毒很可能是變異的，那這是否意味著如果有一天重新發(fā)做會無藥可用？

好的，謝謝，其實這是今天我想向您請教的重點，說乙肝病毒表面抗原在1500以下可以嘗試干擾素爭臨床治愈，您看我這樣的情況是否屬于干擾素治療的優(yōu)勢人群？我很想嘗試干擾素，但是有兩個顧忌，第一，有些說法認為目前這種情況屬于機體與病毒和平共存階段，相安無事，病毒對人體的損害很小，完全可以長期工作，一旦一方施以猛藥挑起戰(zhàn)端那么病毒也會反撲，加之如果是變異的病毒，會更難對付，甚至無藥可用，請問是這樣嗎？

第二，就是顧忌干擾素的副作用，很怕出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆的副作用，類似骨髓抑制，再障啥的，哈哈，我不懂，瞎扯的，見笑哈

這并不意味著重新發(fā)作無藥可用，您只是用過了拉米夫定，現(xiàn)在的藥物替諾福韋和TAF肯定都是有用的。

沒有病毒變異不好對付的這種說法。

病毒量這么低的情況下，無論是治療還是不治療。一般來說都不會出現(xiàn)什么猛烈的反應(yīng)。

第三，對于干擾素治療期間如果出現(xiàn)嚴(yán)重副作用被迫停藥或者干擾素治療期滿停藥后是否會出現(xiàn)病毒反彈有所顧忌，請教您，假如用干擾素后沒有轉(zhuǎn)陰那么狀態(tài)是否就是回到用藥前的情況，會出現(xiàn)停藥后反復(fù)嗎，謝謝

干擾素確實有一些副作用，但大多數(shù)人還是可以耐受的。如果一個人在使用某種方法的時候，把這個藥物的副作用放大的這么清楚，我覺得還是暫時不要治療。這樣就沒有這么多煩惱。因為人懂得太多了，有些東西，比如說不良反應(yīng)，會放大的。好比說，我今天去打流感疫苗，我知道流感疫苗可能會引起發(fā)熱。所以，當(dāng)真的有一些發(fā)熱的時候，我會覺得很嚴(yán)重，但事實上并不是這樣。假如我不知道有這個不良反應(yīng)，我就完全不會往這方面想，即使有點低熱的不良反應(yīng)，也會在我的可承受范圍之內(nèi)，沒什么大不了的

僅僅是停藥后反彈，其實并不可怕，就像你把彈簧踩住了，它反彈也多半是彈回到原來的位置，并不會彈得更高。

而且干擾素用過之后，它還有一些后續(xù)的好處，即使沒有注射完，后續(xù)也是有幫助的。

停藥后的小三陽，有一部分人是可以自愈的哦，有這個希望。自愈的原因主要是激發(fā)了人體的免疫反應(yīng)，一鼓作氣把病毒清除了。

好的，太感謝了，一口氣解答了我存在很久的焦慮，請問您最后這段話里說的停藥后的小三陽，是指我現(xiàn)在停拉米呋定后還是指如果用干擾素后？謝謝

請問您說的自愈的幾率是指我停用拉米呋定后目前的情況嗎？可是我停藥已經(jīng)十多年了，基本每三個月復(fù)查一次，都是這樣，很平靜，不過有個情況跟您說一下，停藥后的近十年里雖然很準(zhǔn)時復(fù)查，但是病毒的檢測標(biāo)準(zhǔn)一直是低于500，所以都是陰性，直到前年才用標(biāo)準(zhǔn)是50的高靈敏度的檢測，這就查出了病毒載量，大概就是一次方到二次方這樣，說不定之前就是長期低水平復(fù)制了，只是沒有用高敏查

都包括

對的，有可能之前也是低水平的復(fù)制。十多年了，現(xiàn)在也沒什么問題，就是比較穩(wěn)定的狀態(tài)。

自愈是可遇不可求的。順其自然好一些。

好的，感謝，另外我上個月復(fù)查了一下兩對半，之前長期都是e抗體陽性的小三陽，這回查e抗體也轉(zhuǎn)陰了，這是小二陽吧，您看這有什么提示嗎？我很擔(dān)心病毒變異又要開始活動前的不穩(wěn)定狀態(tài)，但是從復(fù)查后的情況看又似乎比較穩(wěn)定，不知這是好是壞

小二陽和小三陽差不多的，有時沒有多大的意義。有肝炎活動，不一定是壞事。何況也沒有。

還有幾個常識請教您，作為常規(guī)復(fù)查病毒，用50標(biāo)準(zhǔn)的可以嗎，還是說要做20的？另外ALT和AFP是正常范圍即可還是越低越好？

您這個用五十就可以了，20也行，都有好幾百，都可以檢測出來的

ALT低于30就可以呢

好的，謝謝，請問肝臟瞬時彈性檢測這個檢查對肝纖維化診斷意義大嗎，我對肝穿有顧忌，所以一直是復(fù)查2D-SWE，您看這樣可以說明問題嗎

可以的，你沒必要做肝穿哦。

肝臟瞬時彈性成像，一方面可以檢查脂肪肝，另外一個方面可以檢查肝臟的硬度，是一個非常好的檢查，而且跟臨床的符合度還挺高的。

我覺得，你現(xiàn)在應(yīng)該把過多的注意力從肝臟移開一點，不要過分的關(guān)注，如果你過分的關(guān)注，并糾結(jié)。經(jīng)常去檢查的話，總有一些結(jié)果，是你不能解釋，或者說總有一些結(jié)果，你會覺得有問題，然后會一直糾結(jié)。

好的，十分感謝，有您的指導(dǎo)我非常欣慰，另外咨詢您一個家族史問題，我姑姑的兒子好像也是乙肝肝硬化，我舅舅也是乙肝，好像也有纖維化，但是他們都是放任病情酗酒抽煙，沒有治療和監(jiān)測才這樣的，我祖輩，父輩，兄弟姐妹，侄子侄女都沒問題，您看這個算是我的肝纖維化家族史嗎，謝謝

正如你所說，他們的肝臟問題有一定的其他的外在因素，雖然也是家族成員，但相關(guān)性不是很大。

好的，謝謝，因為小三陽啟動抗病毒治療有一條是如果有家族史的小三陽也是積極建議抗病毒，所以我不明白我這個情況算不算這個情況

那是啟動，初始治療的選擇。對了，我看你有治療的意愿，是不是很想治療呢

是的，我很想嘗試干擾素，這個年頭很久了，但是一直下不了決心，我也看了很多指南和文獻，試圖了解自己目前的情況是否屬于干擾素治療爭取治愈的優(yōu)勢人群，但畢竟是門外漢，所以特別迫切的想要請教您

我知道你的意思了，想得到醫(yī)生的一個認可。這個方法，我其實我一開始有給你講過，您就是說先用強效的抗病毒藥，把病毒控制在檢測不到的水平，也就是低于20或者低于15，然后再用長效干擾素治療一年。

不過得當(dāng)?shù)赜虚L效干擾素才可以，而且經(jīng)濟上可能會要好一些。因為費用會比較貴。有的地方?jīng)]有加入醫(yī)保，像我們這里就再沒有了長效干擾素，也是因為醫(yī)保的原因

好的，謝謝龍醫(yī)生，也是由于一直以來的情況一直比較穩(wěn)定，所以雖然有念頭想用干擾素但是一直沒敢輕易去打破這個局面，現(xiàn)在聽了您的建議我比較有信心了，但是為什么是先用口服藥降低病毒載量再上干擾素？直接上干擾素可否？您的意思是聯(lián)用嗎，謝謝

期待您的回復(fù)

序貫用藥

口服用藥抗病毒，降低乙肝病毒DNA較好，干擾素降乙肝表面抗原好，各取所長。

哦哦，是這樣，那干擾素到期后停掉口服藥也不能停一直維持一定是吧

干擾素后停藥呀。

哦哦，明白了

我也問過其他醫(yī)生，有的意見是目前處于免疫耐受期，用干擾素恐怕免疫應(yīng)答不佳，可能效果不好，所以我自己就土土的想可能維持原狀待日后若是肝炎再度活動出現(xiàn)免疫清除再用干擾素加把火畢其功于一役也是一種方案，只是不知道這種想法科不科學(xué)，讓您見笑了，但是一想到別人吃抗病毒藥病毒都測不到，而我一直有那一點點病毒在慢慢破話肝臟就非常不舒服，所以治不治療一直很茅盾，我看了您的視頻，覺得您把問題都細化，講得很到位

現(xiàn)在不是免疫耐受期。

非活動性慢性乙肝病毒感染狀態(tài)

哦，那我目前這個狀態(tài)是不是相對免疫耐受期或者是免疫控制期比較不好？是否這個時期還是有免疫應(yīng)答？那為啥沒有肝損呢，謝謝

非活動性乙肝病毒感染狀態(tài)是最好的階段。你不要想多了，想多了什么事情都有問題。至于免疫應(yīng)答這樣的詞語，如果不明白啥意思，就不要用哦。沒有肝損很正常的。本來就沒啥問題。你覺得自己很嚴(yán)重嗎？

如果累了就不要回復(fù)了，這么晚好好休息吧，明天再說，好嗎

好的，謝謝您的耐心指導(dǎo)，受益匪淺，希望跟您建立一個長期的交流，以后復(fù)查的結(jié)果都發(fā)給您過目指導(dǎo)，非常感謝您！

不客氣的，有什么盡管說，不過，平臺不允許留個人聯(lián)系方式的，這是規(guī)定，希望理解。

好的，沒問題，有咨詢我就在這個平臺請教您，或者去您的門診方面請教，再次感謝！

哦對了，最后再請教您一下，如果要查病毒是否變異要怎么查？做什么檢查？謝謝

病毒變異沒法查，這個檢測沒有商業(yè)化。商業(yè)化的是耐藥檢測，但需要一定的病毒量才能查出來，通常2000以上的病毒量，才有可能檢測除耐藥的基因，太少查不了。您的心態(tài)，我覺得要寬一些，轉(zhuǎn)移一下注意力，否則平時思考的問題，都是乙肝，且都是對自己沒有用處的問題

好的，我主要是很忌憚發(fā)生肝癌，總覺得現(xiàn)在還沒有發(fā)生的時候不做些什么總有些坐以待斃的感覺，感謝您的指導(dǎo)，我會好好反思改變心態(tài)的，謝謝

不客氣，祝你萬事如意。

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