潰瘍性結腸炎病例書寫

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醫生主講實錄

首先要根據患者的真實情況如實寫主訴,也就是說患者就醫的最主要的癥狀、體征和持續的時間,比如結腸炎,典型就可以寫反復腹瀉。

現病史就要采用采集到患者具體的情況,有無誘因、出現的炎癥,比如說腹瀉、黏液膿血便、腹痛以及部位、性質及其持續的時間、緩解以及加重的因素、伴隨的癥狀,可以和其它類似疾病鑒別,比如細菌性的痢疾、腸道腫瘤的鑒別。

患者的檢查治療情況以及治療的效果,患病以來的一般情況,比如說飲食、體重、精神、睡眠等等,然后可以既往史、個人史,也應該提起平時的飲食習慣,家中沒有類似的患者,有無痢疾等傳染病流行病學。

體格檢查重點是檢查胃腸道,還應該做直腸指檢并寫明情況,因為部分潰瘍性結腸炎的患者有直腸刺激的癥狀,結腸鏡檢查以及活檢檢查、大便常規檢查、大便微生物檢查等都應該有,這些是診斷結腸炎最主要的輔助檢查項目,以后的診斷、診療就特別簡單。

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