潰瘍性結(jié)腸炎病例書(shū)寫(xiě)

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醫(yī)生主講實(shí)錄

首先要根據(jù)患者的真實(shí)情況如實(shí)寫(xiě)主訴,也就是說(shuō)患者就醫(yī)的最主要的癥狀、體征和持續(xù)的時(shí)間,比如結(jié)腸炎,典型就可以寫(xiě)反復(fù)腹瀉。

現(xiàn)病史就要采用采集到患者具體的情況,有無(wú)誘因、出現(xiàn)的炎癥,比如說(shuō)腹瀉、黏液膿血便、腹痛以及部位、性質(zhì)及其持續(xù)的時(shí)間、緩解以及加重的因素、伴隨的癥狀,可以和其它類(lèi)似疾病鑒別,比如細(xì)菌性的痢疾、腸道腫瘤的鑒別。

患者的檢查治療情況以及治療的效果,患病以來(lái)的一般情況,比如說(shuō)飲食、體重、精神、睡眠等等,然后可以既往史、個(gè)人史,也應(yīng)該提起平時(shí)的飲食習(xí)慣,家中沒(méi)有類(lèi)似的患者,有無(wú)痢疾等傳染病流行病學(xué)。

體格檢查重點(diǎn)是檢查胃腸道,還應(yīng)該做直腸指檢并寫(xiě)明情況,因?yàn)椴糠譂冃越Y(jié)腸炎的患者有直腸刺激的癥狀,結(jié)腸鏡檢查以及活檢檢查、大便常規(guī)檢查、大便微生物檢查等都應(yīng)該有,這些是診斷結(jié)腸炎最主要的輔助檢查項(xiàng)目,以后的診斷、診療就特別簡(jiǎn)單。

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